ОКС без подъема ST: клинические рекомендации 2024–2025, диагностика и лечение

Что такое ОКС без подъема ST и почему это важно

Острый коронарный синдром (ОКС) — это рабочий термин, который используют в первые часы и сутки заболевания, когда есть клинические признаки ишемии миокарда, но еще не установлен окончательный диагноз. Он объединяет состояния, при которых можно заподозрить инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин «ОКС» применяется на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, а позже трансформируется в конкретный диагноз: ИМ, НС или другое состояние, в том числе некардиологическое.

ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) — это вариант ОКС, при котором на электрокардиограмме (ЭКГ) отсутствует стойкий подъем сегмента ST (длительностью более 20 минут) как минимум в двух смежных отведениях, а также нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Это отличает его от ОКС с подъемом ST, который обычно требует экстренной реперфузионной терапии. ОКСбпST включает два основных состояния: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема ST (ИМбпST).

Понимание различий между этими формами критически важно, потому что тактика лечения и прогноз существенно отличаются. ОКСбпST может быть как первым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), так и следствием дестабилизации хронического течения заболевания. В любом случае это состояние требует быстрой оценки риска и госпитализации.

Ключевые изменения в клинических рекомендациях 2024–2025

В 2024 году были обновлены клинические рекомендации по ОКСбпST, которые вступили в силу с 1 января 2025 года. Документ разработан Российским кардиологическим обществом при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Российского общества скорой медицинской помощи и Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Рекомендации одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ.

Основные нововведения касаются нескольких разделов. Во-первых, классификация ОКС дополнена клиническими вариантами нестабильной стенокардии. Во-вторых, раздел «Лечение» расширен информационными блоками об осложнениях, инфаркте миокарда правого желудочка и ведении пациентов пожилого и старческого возраста. В-третьих, изменен раздел об инвазивном лечении: включены данные о спонтанной диссекции коронарных артерий и инфаркте миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (MINOCA).

Эти изменения отражают накопленные за последние годы данные и направлены на улучшение диагностики и лечения пациентов с ОКСбпST, особенно в сложных клинических ситуациях.

Определение и критерии инфаркта миокарда без подъема ST

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) — это инфаркт, при котором на ЭКГ в ранние сроки отсутствует стойкий подъем сегмента ST и нет остро возникшей блокады ЛНПГ. Для диагностики ИМ необходимо документально подтвердить повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль верхней референсной границы. Если уровень тропонина исходно повышен, то для диагностики ИМ требуется изменение концентрации более чем на 20% при условии, что исходная вариабельность была не более 20%.

Помимо изменения тропонина, должны присутствовать хотя бы один из следующих критериев острой ишемии миокарда:

• остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;
• подтверждение с помощью методов визуализации новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;
• выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии.

Важно отметить, что изменения на ЭКГ, характерные для ишемии, включают не только подъемы ST, но и депрессии сегмента ST, а также инверсию зубца Т. Для ОКСбпST типичны горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥0,05 мВ как минимум в двух смежных отведениях и/или инверсия зубца Т >0,1 мВ в отведениях с доминирующим зубцом R.

Нестабильная стенокардия: клинические варианты и диагностика

Нестабильная стенокардия (НС) — это состояние, при котором тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития острого ишемического повреждения миокарда, то есть уровень тропонина не превышает 99-й перцентиль. В понятие НС входят несколько клинических вариантов:

• длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое;
• впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II функциональному классу (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;
• утяжелившаяся (прогрессирующая) стенокардия как минимум до III ФК;
• стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после инфаркта миокарда (постинфарктная стенокардия).

Обновленные клинические рекомендации 2024 года дополнили классификацию НС новыми клиническими вариантами, что помогает более точно стратифицировать пациентов и выбирать тактику лечения. Диагностика НС основывается на клинической картине, данных ЭКГ и отрицательном результате теста на тропонин. Однако важно помнить, что НС — это нестабильное состояние, которое может прогрессировать в ИМ, поэтому требует такого же внимательного подхода, как и ИМбпST.

Классификация инфаркта миокарда по типам

Клинические рекомендации выделяют несколько типов инфаркта миокарда, которые различаются по механизму развития. Это важно для выбора лечебной тактики и прогноза.

Тип 1 — ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз). Это наиболее частый механизм, связанный с резким снижением кровотока или дистальной эмболизацией тромботическими массами. Более редкой причиной является интрамуральная гематома в поврежденной бляшке.

Тип 2 — ИМ, вызванный ишемией, не связанной с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Причины включают эмболию коронарной артерии, спонтанную диссекцию, дыхательную недостаточность, анемию, нарушения ритма, артериальную гипертензию или гипотензию. Этот тип может возникать как у пациентов с атеросклерозом, так и без него.

Тип 3 — ИМ, диагностируемый посмертно, когда пациент умирает до взятия образцов крови или до повышения маркеров некроза. Диагноз подтверждается на аутопсии.

Тип 4а — ИМ, связанный с осложнениями чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в ближайшие 48 часов. Тип 4б — ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента (выделяют острый, подострый, поздний и очень поздний тромбоз). Тип 4с — ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ. Тип 5 — ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ).

Понимание типа ИМ помогает врачам выбрать оптимальную стратегию лечения и предотвратить повторные события.

Диагностика ОКСбпST: от ЭКГ до тропонинов

Диагностика ОКСбпST начинается с клинической оценки и ЭКГ. На ЭКГ могут выявляться депрессии сегмента ST, инверсия зубца Т или другие ишемические изменения. Важно, что отсутствие подъема ST не исключает инфаркт миокарда, поэтому следующим шагом является определение уровня сердечных тропонинов — высокочувствительных маркеров повреждения миокарда.

Современные рекомендации подчеркивают необходимость быстрого измерения тропонина при поступлении и повторного через 1–3 часа (в зависимости от используемой методики). Динамика уровня тропонина позволяет дифференцировать ИМбпST (повышение и/или снижение) от нестабильной стенокардии (стабильный уровень).

Дополнительные методы диагностики включают эхокардиографию для оценки нарушений локальной сократимости, коронарографию для выявления обструктивных поражений, а также методы визуализации, такие как МРТ сердца, для уточнения характера повреждения. В обновленных рекомендациях особое внимание уделено диагностике инфаркта миокарда 1 и 2 типов, что требует тщательного анализа клинической картины и инструментальных данных.

Стратификация риска и выбор тактики лечения

После установления диагноза ОКСбпST необходимо оценить риск неблагоприятных исходов. Для этого используются шкалы риска (например, GRACE), которые учитывают возраст, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень креатинина, наличие сердечной недостаточности и другие факторы. На основе риска определяется тактика: ранняя инвазивная стратегия (коронарография в течение 24 часов) или консервативная терапия с последующей оценкой.

Медикаментозное лечение включает антиагреганты (аспирин, ингибиторы P2Y12), антикоагулянты, бета-блокаторы, статины и нитраты. Выбор конкретных препаратов зависит от риска кровотечений, сопутствующих заболеваний и особенностей пациента.

В обновленных рекомендациях 2024 года расширен раздел об инвазивном лечении: добавлены данные о спонтанной диссекции коронарных артерий и инфаркте миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий. Эти состояния требуют особого подхода, так как стандартная антитромботическая терапия может быть неэффективной или даже опасной.

Особенности ведения пожилых пациентов и осложнений

Пожилые пациенты с ОКСбпST представляют особую группу риска. У них чаще встречаются сопутствующие заболевания, выше риск кровотечений и осложнений, а также изменена фармакокинетика многих препаратов. Обновленные рекомендации 2024 года включают специальный раздел о ведении пациентов пожилого и старческого возраста, подчеркивая необходимость индивидуального подхода к выбору доз антикоагулянтов и антиагрегантов, а также к решению вопроса об инвазивном лечении.

Осложнения ОКСбпST включают инфаркт миокарда правого желудочка, нарушения ритма, сердечную недостаточность и кардиогенный шок. Инфаркт правого желудочка требует особой тактики: важно избегать препаратов, снижающих преднагрузку (нитраты, диуретики), и поддерживать адекватное давление наполнения правого желудочка.

Также в рекомендациях уделено внимание ведению пациентов с инфарктом миокарда 2 типа, который часто возникает на фоне других заболеваний (анемия, сепсис, тахиаритмии). В таких случаях лечение должно быть направлено на коррекцию основного состояния, а не только на антитромботическую терапию.

Кодирование по МКБ и особенности формулировки диагноза

Правильное кодирование ОКСбпST важно для статистики, оплаты медицинской помощи и научных исследований. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) используются следующие рубрики:

• I20.0 — Нестабильная стенокардия;
• I21 — Острый инфаркт миокарда (с подрубриками I21.0–I21.4);
• I22 — Повторный инфаркт миокарда;
• I24.8 — Другие формы острой ишемической болезни сердца;
• I24.9 — Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

Чаще всего исходом предварительного диагноза ОКСбпST является ИМ без формирования патологических зубцов Q (рубрики I21.4, I22.0–I22.8) или нестабильная стенокардия (I20.0). Если ОКСбпST прогрессирует в ИМ с зубцом Q, используются коды I21.0–I21.2, I22.0–I22.8. В редких случаях смерти пациента с ОКСбпST (критерии ИМ 3 типа) применяется рубрика I24.8.

Важно помнить, что «неуточненные» рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) могут использоваться только при объективных трудностях диагностики и не должны применяться в патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах. Также недопустимо использовать коды раздела I23 «Некоторые текущие осложнения острого ИМ» для кодирования основного заболевания, так как эти состояния являются осложнениями ИМ.

Прогноз и реабилитация после ОКСбпST

Прогноз пациентов с ОКСбпST зависит от многих факторов: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, степени поражения коронарных артерий, своевременности лечения и приверженности терапии. После выписки пациенты нуждаются в длительном наблюдении и вторичной профилактике, которая включает контроль артериального давления, липидного профиля, глюкозы крови, отказ от курения, диету и физическую активность.

Реабилитация после ОКСбпST направлена на восстановление физической работоспособности, психологическую поддержку и обучение пациентов распознаванию симптомов ухудшения. Важным аспектом является прием лекарственных препаратов: антиагрегантов, статинов, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ, которые снижают риск повторных сердечно-сосудистых событий.

Пациентам рекомендуется регулярное наблюдение у кардиолога, контроль ЭКГ и лабораторных показателей. В случае появления симптомов стенокардии или одышки необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Соблюдение рекомендаций значительно улучшает прогноз и качество жизни.

Вопросы и ответы